Article paru dans le Tyndall n° 17 de juin 2007.

Introduction

La maladie de Behçet (MB) est une maladie décrite pour la première fois en 1937 par un médecin turc, le Dr Hulusi Behçet.
À l’origine, cette maladie regroupait un ensemble de 3 signes :

• des aphtes buccaux ;
• des ulcères génitaux ;
• un hypopion, c’est-à-dire la présence de pus dans la chambre antérieure de l’œil.

Aujourd’hui, on peut définir la MB comme une maladie inflammatoire de cause inconnue, évoluant sur un mode chronique et récidivant, et touchant plusieurs organes. La lésion élémentaire à l’origine de toutes les lésions est une vascularite occlusive. Cela correspond à une inflammation des vaisseaux (artères et/ou veines) qui se complique d’oblitération de ces mêmes vaisseaux.

Épidémiologie

La MB existe partout, mais elle est plus fréquente dans certaines populations, particulièrement celles situées sur l’antique Route de la Soie : Turquie, Irak, Iran, Corée et Japon. La MB peut débuter à n’importe quel âge, mais l’âge moyen se situe autour de la troisième décennie. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes dans les pays où la MB est répandue, alors qu’en Europe de l’Ouest et aux USA, c’est l’inverse. En revanche, quelle que soit la région, les formes sont plus sévères chez les sujets mâles. C’est une maladie grave dont la sévérité est maximale durant les premières années d’évolution et s’atténue ensuite.

Étiologie

Même si l’étiologie de la MB n’est pas connue, il existe une intrication de facteurs favorisants. En premier lieu, des facteurs génétiques comme la présence du génotype B5 et de son sous-type B51 sur l’antigène d’histocompatibilité (HLA). Mais d’autres gènes impliqués dans les phénomènes de réaction inflammatoire joueraient également un rôle favorisant dans la MB. Des agents infectieux pourraient également intervenir dans le déclenchement de la maladie, comme le virus de l’herpès (HSV1), ou des bactéries de la famille du streptocoque. Comme dans bon nombre des uvéites, des autoantigènes sont vraisemblablement impliqués aussi dans la cascade inflammatoire complexe qui prélude à chaque poussée de la MB.

La Maladie de Behçet, une maladie polyviscérale

Les aphtes buccaux représentent le signe à la fois le plus fréquent et le plus précoce de la MB. Très douloureux, ils peuvent parfois empêcher de s’alimenter. Ils surviennent souvent dans les jours qui précèdent une poussée de la maladie.

Les aphtes génitaux arrivent en second par ordre de fréquence, et concernent aussi bien les hommes que les femmes.

Les lésions cutanées sont également très fréquentes (80 % des patients), et sont souvent localisées sur les jambes.

L’atteinte oculaire concerne plus de 50 % des patients. L’œil est rarement le premier organe atteint (20 % des cas). L’uvéite survient classiquement 2 à 4 ans après le début de la maladie. Elle se manifeste sous la forme d’une atteinte du segment antérieur de l’œil et/ou du segment postérieur.

L’uvéite antérieure prend les signes classiques que l’on retrouve dans les autres étiologies (baisse de vision, rougeur, douleur, myosis, précipités derrière la cornée, synéchies entre l’iris et le cristallin) auxquels s’ajoute en cas d’inflammation sévère et ayant duré plusieurs jours sans traitement corticoïde, un hypopion ; celui-ci est stérile et correspond à la dégradation des globules blancs présents en très grand nombre.

Même indolore, l’uvéite postérieure est plus inquiétante car c’est au niveau de la rétine que les vascularites sont susceptibles de provoquer des occlusions vasculaires pouvant se compliquer d’ischémie de la rétine et/ou d’un œdème maculaire, et donc de baisse de vision importante.

L’inflammation du vitré est constante. Les vascularites au début ne se manifestent que par des anomalies des parois des vaisseaux que l’on peut voir lors de l’examen du fond d’œil ou à l’angiographie à la fluorescéine. Cet examen reste indispensable pour diagnostiquer les oblitérations vasculaires. D’autres complications peuvent émailler l’évolution de l’atteinte oculaire, comme la cataracte ou le glaucome.

Enfin, d’autres organes peuvent être concernés, comme les articulations, le système nerveux, le système digestif ou le système auditif.

Comme les manifestations de la MB sont variables, et qu’il n’y a pas de lésions histologiques typiques que l’on pourrait mettre en évidence avec des biopsies, le diagnostic n’est pas facile. Il repose sur l’association d’un certain nombre de critères qui reprennent les signes que nous venons d’évoquer. Dans l’absolu, la maladie est certaine si on retrouve les 4 critères considérés comme majeurs (aphtes buccaux et génitaux, lésions cutanées et atteinte oculaire).

Le traitement de la MB

Comme c’est une maladie polyviscérale, il repose sur la coopération entre interniste et ophtalmologiste. En première intention, le traitement classique est représenté par la corticothérapie locale et /ou générale en fonction de la clinique. Les injections péri-oculaires de corticoïdes ont également leur place.

Si la maladie n’est pas contrôlée avec la corticothérapie seule, ou si la corticothérapie est mal supportée, d’autres médicaments peuvent être utilisés :

• des immunosuppresseurs (azathioprine, méthotrexate) ;
• des immunomodulateurs (ciclosporine) ;
• des agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) ;
• des anti-inflammatoires (colchicine).

À côté de ces traitements « traditionnels », on est de plus en plus souvent amené à utiliser d’autres agents anti-inflammatoires puissants : thalidomide, interferon alpha et anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) alpha. Quel qu’il soit, le choix doit être concerté entre médecins et patient, car malgré leur efficacité, aucun n’est dépourvu d’effets secondaires.

Conclusion

La MB est une maladie qui peut menacer la vision et qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. Sur le plan physiopathogénique et thérapeutique, la recherche permet d’améliorer la compréhension de cette pathologie et son pronostic.

Pour aller plus loin

• La maladie de Behçet sur le site du Syndicat National des Ophtalmologistes de France.
• La fiche Orphanet.
• La maladie de Behçet, sur le portail de la filière FAI²R (avec accès au PNDS).
• La maladie de Behçet sur le site de la Haute Autorité de Santé.
• Vidéos de la filière FAI²R sur leur chaîne Youtube :
  • Web conférence des Jeudis de la filière FAI²R du 12 mai 2016 (50 minutes)
  • Web conférence des Associations de Patients du 30 janvier 2020 (15 minutes)
• Interview Actualités Maladies Rares FAI²R Mars 2020 : PNDS Maladie de Behçet
• Blog d’une jeune malade - Behçet et l’uvéite
• L’Association Française de la maladie de BEHCET
• Un article (en anglais) sur une étude tentant de préciser les mécanismes pouvant mener à la maladie de Behçet au niveau génétique : Deciphering the Molecular Mechanisms of Behcet’s Uveitis